从女人痛经谈子宫腺肌症的常见问题
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痛经，是最常见的妇科症状之一，是指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适症状，症状严重影响生活质量者。90%的痛经都是原发性的，是没有任何生殖系统器质性病变的，但约10%的痛经却是继发性的，是由于盆腔器质性疾病所致，例如子宫腺肌症、子宫内膜异位症以及盆腔炎性疾病等，今天我们主要讨论以痛经为主要临床表现的子宫腺肌症。
1、为什么会痛经？
痛经的发生主要与月经时子宫内膜前列腺素（PG）的含量增高有关，研究发现，痛经患者子宫内膜和月经血中PGF2a和PGE2含量较不痛经者明显增高，而PGF2a的增高可使子宫平滑肌过强收缩、血管挛缩，造成子宫缺血、乏氧状态而出现痛经。此外，原发性痛经还受精神、神经因素影响，疼痛的主观感受也与个人痛阈有关。
2、什么是子宫腺肌症？
子宫腺肌症是子宫内膜腺体或间质异位于子宫肌层，同时还伴有周围肌层细胞的增生与肥大，形成弥漫性或局限性病变。有妇科专家将子宫内膜比喻为不安分的游民，跑到哪儿就祸害到哪儿。异位到卵巢上可以形成巧囊，异位到子宫肌层，则引起了子宫腺肌症。也有异位到鼻腔、肺部，出现周期性鼻出血、咯血等症状者。子宫腺肌症国内报告发病率为13.4%，国外报告为5%~70%不等，且有不断上升趋势，现已成为妇科常见病。多发生于30-50岁经产妇，而近年来，子宫腺肌症出现了明显的发病率上升、发病年龄年轻化的趋势。约15%同时合并子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。
3、子宫腺肌症与痛经
文献报道子宫腺肌病患者的痛经率高达15%~77.8%不等，痛经是子宫腺肌症最为常见的症状，典型表现为：继发性痛经，进行性加重。一般痛经于经前一周开始，直至月经结束。子宫腺肌症的痛经不光与前列腺素有关，还与雌激素、环氧化酶（COX）、芳香化酶、异位内膜分泌神经生长因子（NGF），以及子宫腺肌症病灶深度及累及范围相关。
4、子宫腺肌病与不孕
虽然多数子宫腺肌病患者已经完成生育，但仍有不少生育期患者合并不孕，尤其是合并子宫内膜异位症患者。此类病人子宫增厚又常合并盆腔粘连等，不利于卵巢排卵及胚胎着床，自然妊娠率就明显下降。如若患者同时还有子宫内膜异位症，可先按内异症治疗规范进行。对单纯性弥漫性子宫腺肌病有报道用GnRH-a治疗3～6个月,停药后有一定妊娠率。子宫腺肌症合并（或不合并）子宫内膜异位症患者一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩，也能达到治疗的效果。
5、为什么会得子宫腺肌症？
子宫腺肌症的发生跟不安分的子宫内膜有关，那是什么原因导致这些“游民”流离失所的呢？子宫内膜直接在肌层上面，中间缺乏一个黏膜下层的保护作用，使得在解剖结构上基底层内膜易于侵入肌层。多次妊娠与分娩、人流、刮宫、慢性子宫内膜炎等都可造成子宫内膜或子宫浅肌层损伤，基底层子宫内膜侵入子宫肌层生长而发病。另外还有研究表明子宫腺肌症的发病跟体内雌、孕激素有关，甚至还与免疫、遗传因素有关。
6、子宫腺肌症还有哪些临床表现？
除痛经外，月经量过多和子宫不规律出血也较为常见，严重者可出现继发性贫血。月经过多一般表现为连续数个月经周期出血量大，一般超过80ml，并影响女性身体、心理、社会与经济等方面的生活质量。而压迫症状、流产和不育的发生率较低。检查时可扪到均匀增大的子宫，有压痛，月经来潮时更为明显，如为腺肌瘤，子宫呈非对称性增大，有局限性隆起。另外，还有近30%的子宫腺肌症患者无明显症状，只是在健康查体或因其他疾病进行影像学检查时，被偶然发现。
7、子宫腺肌症如何治疗？
子宫腺肌症的治疗方法很多，药物、手术、介入、高强度聚焦超声（HIFU），但这么多治疗方法，却很难有个方法即不损伤子宫，又明显有效且不复发的。每种治疗手段都有着一定的利弊。
药物治疗：
（1）放置曼月乐环（LNG-IUS），使宫腔局部形成高浓度的孕激素环境，引起子宫内膜暂时性萎缩，抑制生长，从而使每次月经的经血量减少，缓解痛经。其最常见的不良反应是阴道不规则流血，但基本都在上环后3个月消失。
（2）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是目前治疗子宫内膜异位症最有效的药物。可使痛经缓解，停药后短期内排卵可恢复，亦有复发可能。部分女性在治疗后会出现潮热、失眠、骨痛等不适，可反向添加雌激素，缓解症状。
（3）口服短效避孕药：可以直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少，从而起到缓解症状的作用。
（4）米非司酮：具有抗孕激素及抗皮质激素的活性。治疗子宫肌腺症安全、有效。
（5）丹那唑：是一种睾酮的衍生物，具有逆转子宫内膜增生的作用。含丹那唑的宫内节育器治疗子宫腺肌症效果较佳。
手术治疗：
保守手术：经腹或经腹腔镜子宫腺肌瘤切除术。适用于年轻，有生育要求的，有局限性肌腺瘤的患者。但由于病灶广泛，界限不清，手术难以切净，术后易复发，往往需要补充药物治疗。术后需避孕一定时间，防止再次妊娠时子宫破裂风险。
根治手术：对于没有生育要求，或弥漫性子宫腺肌症，痛经无法忍受的患者，手术应采取全子宫切除的方式，不建议保留宫颈，可根据患者是否有生育要求决定是否保留卵巢。手术方式的选择，腹腔镜或经腹均可，腹腔镜手术具有微创、美观、恢复快等优势。
介入治疗：该治疗近期效果明显，患者月经量减少及痛经缓解率较高，子宫及病灶体积可相应缩小。但介入治疗后可能会出现卵巢功能衰退、阴道流血等问题，且治疗后对自然妊娠可能存在一定影响，对于年轻有生育要求患者需慎重选择。
高强度聚焦超声治疗（HIFU）：高强度聚焦超声（HIFU）又叫海扶刀，该治疗的主要优点是：不开刀、无需麻醉、不流血、无瘢痕以及并发症少，同时恢复快，痛苦小，也不会造成盆腔粘连，影响盆腔内环境。主要用于局灶性腺肌瘤、或者子宫较大的腺肌症的治疗。海扶刀治疗后也同样存在复发的可能，但可以反复治疗来达到理想的效果。
根据睿仁医生和备孕小助手的粉丝群提问总结如下：
粉丝Q1：子宫腺肌症，吃中药能治好吗？
Doctor-Linda：我国中医并无“子宫腺肌病”一说，子宫腺肌病主要以进行性和继发性痛经、不孕为基础特征，属中医痛经、瘕、不孕等范畴。有研究者以温阳通脉、活血化瘀的五桂温经片治疗子宫内膜异位症，有效率33.33%，方药组成为五灵脂、龙血竭、蒲黄、桂枝、木香等。还有以大黄蔗虫丸为研究治疗者，总效率为96.7%，均说明中药治疗子宫腺肌症有一定优势，但无论中药还是西药，都只能是缓解症状，不能治愈。且中医治疗方案种类多，目前尚无统一的公认有效的方案，有待进一步研究观察。
粉丝Q2：子宫腺肌瘤就是子宫腺肌症吗？痛经一定是子宫腺肌症吗？避孕药会使子宫腺肌瘤萎缩吗？
Doctor-Linda：子宫肌瘤和子宫腺肌瘤（子宫腺肌症）名字很相似，且均有激素依赖性，但却是不一样的疾病，其病因、临床表现、治疗方式均有所不同。子宫腺肌症约50%合并有子宫肌瘤。子宫腺肌症最常见的症状就是痛经，而子宫肌瘤基本不会引起痛经，除非肌瘤变性、巨大肌瘤压迫等引起腹痛症状，但与月经周期亦无关。痛经是常见的妇科临床症状，90%的痛经都是生理性的，只有少部分痛经是继发于子宫腺肌症、盆腔炎症以及子宫内膜异位症等疾病。避孕药是子宫腺肌症药物治疗中的一种可靠方式，能起到一定程度上的缩小瘤体、缓解症状的作用。
粉丝Q3：B超无提示腺肌症，但抽血CA结果是51，参考值是0-35，如何区分是不是腺肌症？
Doctor-Linda：目前，经阴道超声（TVS）、MRI被公认为是子宫腺肌症诊断的可靠手段，TVS诊断子宫腺肌症特异性高（有报道能达约95%），但敏感性较低，尤其是合并子宫肌瘤，诊断准确性又会降低。相比来说，MRI具有更高的准确性，且不受并发症的限制。但MRI普及性差、检查费用昂贵。子宫腺肌症确诊方式还是依赖于组织病理学检查。CA测定对子宫腺肌症有明显的辅助诊断价值，而且有助于与子宫肌瘤的鉴别，但其特异性不高，盆腔炎症、卵巢肿瘤等情况均会导致CA的升高，CA主要还是用来用于卵巢肿瘤、子宫肿瘤辅助诊断、治疗与复发的监测，以及子宫内膜异位症、子宫腺肌症病灶活性。如果多次超声未提示子宫腺肌症，也无明显临床表现，定期常规体检即可。
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