ESHRE指南女性过早卵巢功能不全的管
年1月人类生殖学杂志刊发了欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）发布的女性过早卵巢功能不全（POI）的管理指南，该指南小组针对过早卵巢功能不全诊断和治疗制定了99条指导意见，并回答了31个关键性问题。
指南要点总结1.年美国生殖医学协会POI诊断标准生化指标FSH40IU/l；然而在该「指南」中，POI被重新严格定义：月经稀发或闭经至少4个月；两次FSH水平25IU/L（间隔4周检测）。
2.POI病因寻找重视患者遗传学检查，包括染色体异常和脆性X前突变检测等；强调自身免疫疾病抗体21OH-Ab/ACA和TPO抗体检测的重要性。
3.POI疾病对患者身心健康影响：预期寿命缩短、不孕不育、心血管疾病风险增加、骨密度降低、性功能减弱、负面心理。
4.POI患者生活方式的改变（戒烟、适当身体锻炼和保持健康体重等）可降低心血管疾病和骨密度降低的风险。
5.激素替代治疗（HRT）的疗效是明确的，其不仅可改善其症状并能降低其并发症的发生率。
6.与炔雌醇和结合雌激素相比，雌二醇是治疗POI患者最佳的雌激素。
7.HRT方案中雌激素应联合孕激素治疗，孕激素可保护子宫内膜。
8.乳腺癌患者禁止使用HRT治疗；对于无乳腺癌病史的POI患者，HRT治疗并不会增加其发生乳腺癌风险；BRCA1/2突变预防性切除卵巢的患者，仍然可以使用HRT治疗。
9.不同POI患者给药方式不同（口服和经皮），有高血压、静脉血栓风险高和肥胖的POI患者应选择经皮给药。
10.对于Turner综合征或其他染色体异常引起的POI女孩，给予HRT青春期诱导治疗。
女性过早卵巢功能不全定义POI是指女性40岁之前卵巢功能丧失，表现为闭经或月经稀发，伴有促性腺激素升高和雌激素降低。其发生率约为1%。
女性过早卵巢功能不全诊断标准出现闭经或月经稀发症状至少4个月时间，两次FSH均25IU/L（间隔大于4周以上）。（专家建议GPP）
需要完善的检查为了明确POI的病因，怀疑POI的妇女需要完善哪些检查？
1.非医源性引起的POI，均应进行染色体检测。（证据等级C）
2.脆性X前突变检测。（证据等级：B）
3.常染色体遗传检测不作为常规POI患者检测项目，除非其有证据表明患者可能是特定突变。（GPP）
4.病因不明或怀疑自然免疫疾病的POI患者行21OH-Ab（或ACA）筛查，如果21OH-Ab/ACA筛查阳性的POI患者咨询内分泌专家以排除Addison’sdisease的可能。（证据等级C）
5.病因不明或怀疑自然免疫疾病的POI患者行TPO-Ab检测，TPO抗体阳性的患者每年进行促甲状腺激素（TSH）检测。（证据等级C）
6.没有充足的证据对POI患者进行糖尿病筛查。
7.没有充足的证据对POI患者进行感染筛查。
8.评估医学或手术对卵巢功能的损伤对POI患者的影响。
9.尽管没有证明吸烟与POI有因果关系，但是吸烟可导致绝经时间提前。因此，一旦患者出现POI倾向，医生应建议患者戒烟。（GPP）
10.但绝大多数POI患者是查不到病因的。
POI疾病对患者的影响1.对患者寿命的影响
未经治疗的POI患者其预期寿命将会缩短，其主要由于心脏疾病引起。为了降低POI患者的心血管疾病的发生率，专家建议POI患者应该戒烟、进行适当锻炼和保持健康体重。（证据等级C）
2.对受孕的影响
（1）POI患者自然受孕的可能性很小，但没有生育要求的POI患者仍然要进行避孕。（GPP）
（2）目前没有有效的治疗手段提高POI患者的卵巢功能和自然受孕率。（证据等级A）
（3）目前卵细胞捐赠是POI患者受孕的可靠选择。（证据等级C）
（4）确诊为POI的患者，已没有保留生育能力的机会。（GPP）
3.对妊娠的影响
（1）自发性POI和大多数化疗药物所致POI患者，自然怀孕后其母婴结局与正常妇女妊娠无差别。（证据等级B）。
（2）卵细胞捐赠受孕的POI患者其风险相对较大，其应到临床经验丰富产科就诊（证据等级C）。
（3）子宫部位曾接受放射治疗的孕妇产科并发症率较高，因此其应到临床经验丰富产科就诊。（证据等级C）。
（4）Turner综合征患者妊娠，其产科和非产科并发症发生率均较高，因此其应到心脏病专家水平较高的产科就诊。（证据等级D）
（5）心内科专家应参与到接受蒽环类和或心脏放疗的孕妇的诊疗中。（证据等级D）
4.对骨骼健康的影响
（1）POI会有骨密度降低的风险（证据等级B）。
（2）女性应该保持一种健康的生活方式，包括负重锻炼、不吸烟和维持正常体重等保持骨骼健康。（GPP）
5.对心血管系统的影响
（1）POI女性其患心血管疾病风险增加，其应该改变其生活方式包括戒烟、进行适当锻炼和保持健康的体重。
（2）POI患者早期接受激素替代治疗可以降低其心血管疾病的风险，其激素替代治疗疗程从发现POI到正常女性绝经年龄。
6.对心理健康的影响
POI诊断对患者的心理健康有负面影响，并影响其生活质量。（证据等级D）
7.对性功能的影响
（1）定期询问POI患者性健康和性功能。（GPP）
（2）适当的激素替代治疗可改善POI患者性功能。如果有性交不适，局部给予雌激素。（证据等级C）
（3）POI患者应知道睾酮可以作为激素替代治疗的补充药物，但是长期的疗效和影响未知。
POI治疗激素替代治疗（HRT）可用于改善POI患者低雌激素症状。（证据等级C）
（1）医生应建议POI患者使用HRT治疗以预防心血管疾病和骨质疏松。（证据等级C）
（2）在自然绝经年龄前使用HRT并不增加女性患乳腺癌的风险。（证据等级D）
（3）激素替代治疗方案中雌激素应该联合孕激素以保护子宫内膜。（证据等级B）
（4）雌激素替代治疗方案中雌二醇优于炔雌醇和结合雌激素。（证据等级C）
（5）HRT治疗使用孕激素是有益处的，最佳方案为口服雌孕激素联合疗法。
（6）HRT治疗使用雄激素证据有限，其对POI患者长期的健康影响至今不清楚。如果使用雄激素，患者应每3～6月复诊，最长使用24个月。
（7）Turner综合征引起的POI，HRT治疗应贯穿整个青春期至自然绝经年龄。
（8）乳腺癌患者禁忌使用HRT治疗。（证据等级B）
（9）BRCA1/2突变患者预防性切除卵巢后，如果没有乳腺癌病史，可选择HRT治疗。（证据等级C）
（10）因子宫内膜异位症切除卵巢的患者，使用雌孕激素联合疗法可预防疾病复发和改善疾病症状。（证据等级C）
（11）偏头痛不是POI患者HRT治疗的禁忌症。（GPP）
（12）如果在HRT治疗过程中偏头痛症状加重，可减量或更改治疗方案。（GPP）
（13）高血压不是HRT治疗的禁忌证。（GPP）
（14）如果POI患者伴有高血压，最佳给药方式为经皮注射雌二醇。（证据等级C）
（15）有静脉血栓形成高危风险的POI患者，最佳给药方式为经皮注射雌二醇。（证据等级B）
（16）有静脉血栓病史的POI患者在使用HRT治疗之前应征询血液科专家。（GPP）
（17）肥胖患者或超值POI患者，最佳给药方式为经皮注射雌二醇。（证据等级C）
（18）子宫肌瘤不是POI患者使用HRT治疗的禁忌证。（证据等级B）
青春期诱导治疗（1）HRT诱导青春期原则：12岁开始使用低剂量雌二醇替代治疗，2～3年内逐渐增加剂量直至达到常规剂量。（证据等级C）
（2）由于诊断较晚的青春期女孩，可改变HRT诱导治疗方案。（证据等级D）
（3）最佳的给药方式（口服和经皮雌激素）证据不足，因经皮雌激素有更高的生理雌激素浓度，经皮雌激素认为更佳。（证据等级B）
（4）HRT诱导青春期治疗禁止使用口服避孕药。（证据等级D）
（5）青春期诱导治疗方案中雌激素至少两年以上后加用孕激素联合治疗，或者应用雌激素后出现子宫内膜突破性出血。
注释：本指南证据等级分为A、B、C、D和GPP，A的证据最强，GPP仅为专家建议。
编辑：高瑞秋
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