临床秘笈卵巢功能对女性生殖能力的影响
「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
作者：SS
单位：医院
目前临床上常见的有关卵巢功能下降的概念包括卵巢储备功能减退(diminishedovarianreserve,DOR),卵巢反应不良(poorovarianresponse,POR)及代替卵巢早衰(prematureovarianfailure,POF)的早发性卵巢功能不全(primaryovarianinsufficiency,POI)。
卵巢功能下降相关概念
1.DOR
卵巢储备(ovarianreserve,OR)卵巢内存留卵子的数量和质量，反映了女性的生育潜力和辅助生育的结局。美国疾病预防控制中心辅助生育协会(SART-CDC)提出DOR的定义是：由于年龄、遗传因素、医源性或手术原因导致的卵巢内存留卵子的质量和数量的下降，临床表现为窦卵泡数(AFC)的减少，促性腺激素(FSH)水平的升高，以及抗苗勒氏管激素(AMH)的降低。DOR在女性不孕因素中占10%。目前国际上对DOR的诊断尚无统一的标准。根据国内外研究认为月经第2-3天FSH10IU/L,Epg/ml，AMH0.5-1.1ng/ml及AFC≤5四项中满足两项以上结合女性年龄可以诊断DOR。
2.POR
年欧洲人类生殖与胚胎协会（ESHRE）首次发表了卵巢反应不良的诊断标准，又被称为博洛尼亚标准。POR指卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良的状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少，血雌激素峰值低，Gn用量多，周期取消率高，获卵数少和临床妊娠率低。年DavarR等报道POR发生率约9%-24%。ESHRE提出的共识中的POR的诊断标准包括①高龄(≥40岁)或存在卵巢低反应的其他危险因素；②以前IVF周期发生过POR（常规刺激方案获卵数≤3个）。③卵巢储备功能试验异常（AFC5-7个或AMH0.5-1.1ng/mL)。满足以上3条中的2条就可以诊断POR。
3.POI
POF现已更改为POI：指女性在40岁之前出现卵巢衰退的临床综合征，月经紊乱（闭经或月经稀发）同时伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。诊断标准为停经或月经稀发4个月以上，连续两次FSH25U/L（间隔4周）。
卵巢功能下降对女性生殖力的影响
研究认为对于年轻，卵巢功能正常的年轻患者，常规的促排卵IVF/ICSI-ET治疗可以达到每移植周期50%-60%的临床妊娠率，但是卵巢功能减退或高龄人群进行IVF/ICSI-ET治疗的妊娠率显著下降。年欧洲人类辅助生殖协会指出AMH和AFC是卵巢储备功能相关性最强的独立预测因素。大量研究证实AMH和AFC对于预测卵巢反应的敏感度和特异度最高，AFC和AMH与获卵数有强烈的线性相关关系。年美国妇产科协会专家共识提出：35岁以上试孕6个月未孕者以及对存在DOR危险因素者（如既往接受过性腺毒药物治疗，盆腔放疗等）及卵巢手术治疗的内异症应行卵巢储备功能测定评估；一旦认为DOR应积极鼓励生育。
卵巢储备功能检测评估方法
①年龄，是卵巢储备功能最重要的指标。女性从30岁起生育能力开始下降，一般认为大于35岁的女性卵巢储备功能急剧下降、对Gn的反应性下降、生育力下降速度更快，有研究认为99%妇女45岁时不能受孕；
②AFC，AFC是早卵泡期经超声测量双侧卵巢中直径2-9mm的窦卵泡数，AFC5-7认为卵巢储备功能减低；
③FSH，一般将基础FSH8-12IU/L，通常10IU/L通过作为卵巢储备功能下降的指标；
④E2，基础E-80pg/ml，尤其Epg/ml时提示卵巢储备功能下降；
⑤AMH，主要由未受FSH刺激的窦前卵泡和4mm的小窦卵泡产生，其水平与卵泡大小，潜在的颗粒细胞团，卵泡内环境及个体情况都相关。研究认为AMH0.5ng/ml时，严重卵巢储备功能低下的可能性高达88%。
⑥卵巢体积，卵巢体积测量卵巢三个平面直径并根据公式（卵巢体积＝D1×D2×D3×0.52）得出，研究表明卵巢体积＜3mL，预示卵巢低反应。
⑦克罗米芬兴奋试验（CCCT）：常用方法是在月经周期第3天测定血基础FSH值，第5-9天每天口服克罗米芬(CC)mg，第10天重新测定FSH水平。如果此时FSH水平升高超过均值两个标准差以上或＞26IU／L，反映卵巢储备功能降低。
⑧抑制素B（INHB），目前不再用于评估卵巢储备功能，因为INHB主要由受FSH刺激的中小窦状卵泡分泌，不能确切反应基础状态下的卵巢储备功能。
卵巢储备功能下降如何调理
①生活方式的调整：合理平衡饮食，适当运动，戒烟、酒，保持心情愉悦，增强体质；
②生长激素（GH)：GH对改善线粒体功能有一定作用，目前仍无明确证据表明GH可以改善卵巢功能；
③脱氢表雄酮（DHEA）：DHEA是人体血循环中含量最为丰富的甾体类物质，有弱雄激素作用，多项研究认为对卵巢低反应及卵巢储备下降有改善作用，调查显示全球45个国家超过1/4（25.8%）的生殖中心在卵巢反应不良女性IVF治疗方案中添加DHEA作为辅助治疗，但其有效性尚需进一步证实；
④中药调理：药物有滋肾育胎丸和坤泰，还有针灸，但其疗效尚需进一步证实。
对于DOR者，目前无确定有效的治疗方法，应尽快积极的尝试妊娠。因此对有生育要求的DOR者需尽早积极治疗，寻找最佳助孕方法；对于患有肿瘤且有生育要求者，可考虑在肿瘤治疗前进行生育力保存，包括胚胎冷冻，卵母细胞冷冻（包括未成熟卵母细胞和成熟卵母细胞）及冷冻卵巢组织。
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SS
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