千金要方不孕症治法探析
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《千金要方》
不孕症治法探析
金珉串，李成卫，王庆国
辽宁中医药杂志
年第43卷第2期
摘要:《千金要方》妇人方为后世中医妇科学的形成及发展奠定了基础，给后世留下许多宝贵的经验和知识。且其先进思想仍贯穿于现代中医学中。不孕症是临床常见的妇科疾病。作者综合分析了《千金要方》中有关不孕症的治疗理论、处方规律及方剂结构等内容，探析在《千金要方》中的不孕症治法。
关键词:不孕症;千金要方;治则
不孕症是临床常见的一类妇科疾病。据统计，中国育龄女性不孕症的发病率在7%～10%［1］。中医在本病治疗中有较大的优势。《千金要方》是对唐以前中医学术的系统与结构整理，具有重要的理论意义和临床指导价值。在《千金要方》的编排次序中，在第一卷“诸论”后，紧接着即将《妇人方》三卷列于《千金要方》卷首，而且不孕症是《千金要方》卷首第一病。并在该书序例中说:“先妇人、小儿，而后丈夫……则是崇本之意也”，“夫妇人之别有方者，以其胎妊生，产崩伤之异故也。是以妇人之病，比男子十倍难疗。”这一方面说明该病从古至今都是中医妇科学主要疾病［6］。另一方面也说明，该篇是孙思邈知识、经验与智慧的结晶，值得深入挖掘、整理与研究，以供现代临床、理论及文献研究之用。
1补肾为主
《千金要方》［4］认为，不孕症的诊治以补肾为主。《素问·上古天真论》云:“女子七岁，肾气盛，……女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见肾气在女性产育中即有决定作用。在《千金要方·妇人方上求子第一》中，不孕症是“当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致”。相当于现代妇科病之黄体早衰和先天性卵巢发育不良、卵巢早衰等引起的无排卵性不孕症，分别约占不孕症的29%和5%～10%［1］。
孙思邈根据《素问》“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的原则，以补肾为主，辅以健脾，调补气血冲任。补肾方中，常用如肉苁蓉、巴戟天、熟地、山茱萸、桂心、山药、附子、紫石英、菟丝子、覆盆子、蛇床子等补肾;在辅以人参、茯苓、黄芪、甘草、白术等补气健脾，川芎、当归、芍药、桃仁、泽兰等调气活血养血;同时善用羊肉、阿胶等血肉有情之品。而且每兼用攻邪之品，即使虚象明显，亦往往攻补兼施，使正气强盛而邪不能滞留，邪气去除则正气得以恢复。如加入防风、羌活、细辛等疏风驱邪之品;又如干漆、大黄等破瘀消积之品。
补肾的代表方剂为紫石门冬汤。紫石门冬汤见于《千金要方·第二妇人方上求子第一》，主治全不产及断绪方。方中，紫石英和禹余粮，能温固下元;桂心、干姜、乌头、吴茱萸，以助紫石英、禹余粮之温养;柏子仁专滋心肾，益肝气;山药、人参、甘草、川芎、地黄、当归、桑寄生、川断、牡丹，能调养气血，益气健脾;天门冬，扶正祛邪，“主诸暴风湿偏痹，强骨髓”(《本经》［2］);卷柏，“主五脏邪气，女子阴中寒热痛，症瘕血闭绝子”(《本经》［2］);辛夷、细辛，专清子宫风气;乌贼骨、牛膝、紫葳、牡蒙，专散子宫瘀积;石斛专清胃;厚朴、专泄肠垢。全方共奏补肾阴阳，温养气血之效。
2治带为先
《千金要方》认为，不孕症的诊治以治带为先。《千金要方》中，孙思邈认为带下病是风冷之邪乘虚侵入胞宫，损伤经血，使血与秽液相兼而成的。具体表现为“白带、赤带、黑带、青带、黄带”之五色带，或称“白崩”带下异常。并指出带下病未得到及时正确的彻底治疗，可引起不孕症。相当于现代妇科病之慢性盆腔炎导致的继发性不孕症，约占不孕症的20～40%［1］。
《千金要方》云:“妇人者，众阴所集，常与湿居”，认为阴湿为导致不孕证的关键所在。若其人素有带下之症，补益药易固恋邪气，不仅不能补益正气，反助邪为患。所以孙思邈倡导“欲补先泻”，即在服补肾之前，根据情况先用通利之品攘辟邪气，使补药能径达病所，发资养之用。因此以先“治带”，后“补肾”为原则，即先用清热燥湿法与活血化瘀法同用，俾瘀祛络通，湿热有分消之路，则带下自可消除，然后再用补肾法，诊治不孕症。
治疗带下病的代表方剂是龙骨散。龙骨散见于《千金要方·卷四妇人方下赤白带下崩中漏下第二十》，“主治淳下十二病绝产，一曰白带，二曰赤带，三曰经水不利，四曰阴胎，五曰子脏坚，六曰脏癖，七曰阴阳患病痛，八曰内强，九曰腹寒，十曰脏闭，十一曰五脏酸痛，十二曰梦与鬼交。”妇人素瘀血内阻，气不宣通，湿热内聚，故治疗既当活血化瘀，又应清热燥湿，兼温中下气同用。方中，龙骨、代赭石、灶中黄土，除癥瘕坚结，赤沃漏下，胎漏下血。滑石，清湿热留著;半夏，消除痰浊;石韦，除癃闭不通;黄柏，能清热燥湿，消阴阳蚀疮;僵蚕，能祛风化痰;桂心，通经散结;干姜，温中下气;乌贼骨，能散血行经。
3痰瘀同治
痰瘀同治是《千金要方》治疗不孕症的核心治法之一［8］。《千金要方》云:“妇人者，……月水去留，前后交互，瘀血停滞，”认为瘀血是为导致不孕证的关键所在。而且血瘀津凝成痰，瘀久化热，亦炼液成痰，痰瘀之间可以相互转化。同时，孙思邈指出“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难差。”孙思邈强调女性易发生气郁之证，气滞则血瘀痰阻，加重血瘀与痰浊。因此气滞、血瘀、痰凝等蕴结子宫，相互搏结，日久积渐而成为癥瘕积聚。相当于现代妇科学的子宫肌瘤，据统计约25%～40%的子宫肌瘤患者伴有不孕［1］。
痰瘀同治，多从大黄?虫丸、抵挡汤、下瘀血汤等古方化裁，俾瘀去而新生，气血调达，经脉宣通而病自去。孙思邈痰瘀同治的突出特点，即先攻逐祛邪后调补安正的序贯疗法。先用(朴硝)荡胞汤从速荡涤痰瘀之病邪，次以坐导药引导余邪外出;病邪既尽，使用紫石门冬丸以补养精气、安和子宫，以促摄精成孕。
痰瘀同治的代表方剂是朴硝荡胞汤。朴硝荡胞汤见于《千金要方·第二妇人方上求子第一》，主治妇人立身以来全不产及断续久不产三十年者。妇人子宫有癥瘕积聚，瘀血内阻，气不宣通，湿热内聚，故既治当活血化瘀，又燥湿化痰，兼健脾益气同用。此方为在抵挡汤、下瘀血汤合桃核承气汤基础上加减而成。朴硝，能“逐六腑积聚，结固留”（《本经》);大黄、桃仁、水蛭、虻虫(抵挡汤)助朴硝祛瘀下血，俾瘀血去而新血生;牡丹、当归、赤芍，既凉血活血，又润肠通便;厚朴、橘皮、牛膝，下气燥湿，祛痰活血;桔梗散结，时注重脏腑气机的调畅，一升一降，有利于气机的调整。细辛、桂心、附子，温补肾阳，防止大黄等寒凉药之伤胃;人参、茯苓等健脾和胃，宁心安神，俱为佐;甘草，调和诸药。
4综合治疗
孙思邈除了“治带为先”“痰瘀同治”“补肾为主”以外，用“男女同治”“外治法”“针灸”的方法综合治疗不孕症。
4.1男女同治在男女同治方面，孙思邈认为“凡人无子，当为夫妻俱为五劳七伤，虚赢百病所致，故有绝嗣之殃。”认识到男女双方疾病均可导致不孕证，而非单单责于女方的“子脏闭塞不受精”所致。这种观点远远超越了其所处的时代。据现代妇科的统计，阻碍受孕的因素有女方、男方、男女双方，分别占40%～55%、25%～40%和20%左右［1］。具体的处方，“夫治之法，男服七子散，女服紫石门冬丸，及坐药，荡胞汤，无不有子”分别施以不同方药，开创了不孕不育男女同治的先河，提高了疗效。在《千金要方》中治疗男性不育的代表方剂是七子散。七子散见于《千金要方·第二妇人方上求子第一》，主治丈夫风虚目暗，精气衰少。“所谓风虚者，肝气内虚而显风木之象。目暗者，肾气不充，水精不能上注于目。故欲求广嗣，先培根本，此方专为欲勤精薄、阳气不振者设。”(《千金方衍义》［5］)故治当补肾填精，益气固表。方中，以干地黄、山药、石斛润濡滋阴，填精补髓，壮水之主;菟丝子、肉苁蓉、蛇床子、熟附子、杜仲、巴戟天、鹿茸、桂心补肾阳，以助肾气，益火之源;又以黄芪、人参培补中州，滋补后天，合调阴阳;用茯苓、车前子、牛膝，使补阴药补而不滞;配牡荆子、远志、川芎，使补阳药补而不燥。五味子敛五脏六腑之精气，同归于肾。天雄“主阴痿。”(《名医》［3］);钟乳粉“主强阴，……令人有子。”(《名医别录》［3］);七子散，温而不燥，滋而不腻，补而不峻，益阴而固阳，阴阳相济，水火平调。
4.2注重外治法在外治法方面，孙思邈在“子宫恶物冷血”导致“无子”时，先以朴硝荡胞汤专治积血及阴湿恶物停于妇人子宫内，使子宫内积血恶物之物排泄而出，方证相符，所谓“服药后必下冷赤脓如赤豆汁”。尽管本方药力峻猛，孙思邈唯“恐去恶物不尽”，在“服朴硝(荡胞)汤后更用坐导药”，进一步而且更直接地因势利导，引导余邪外出。坐导方(皂英、山茱萸、当归、细辛、五味子、干姜、大黄、矾石、戎盐、蜀椒)为末，以绢袋盛，三寸长，纳妇人阴中，1次/d，“必下青黄冷汁”，因此能提高不孕症的效果。
4.3辅以针灸在针灸方面，“无子”病证，以其所系攸关而且每多病情复杂，难以速愈，所以治疗颇为棘手。为此，孙思邈想方设法，不仅将内服与外用药结合起来，以整体与局部治疗并举，还配合灸法，进行多途径综合治疗如“妇人绝子灸然谷，气门穴”;“妇人绝嗣不生，灸关元”;“妇人子脏闭塞不受精，疼，灸胞门”等等。从而丰富了“无子”的治疗手段。
5小结
综上，不孕症不是一个独立的疾病，而是许多妇科疾病的一种结局或后遗症。不孕症是肾虚为本，且气滞、血瘀、痰凝、湿浊等邪气乘虚致病为标的。“补肾为主”“治带为先”“痰瘀同治”“男女同治”和外治法、针灸的“综合治疗”等《千金要方》不孕症治法，有独特的思想见解以及治疗方法。且其方的组成对如今的临床仍然有很高的指导意义。
参考文献
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［2］尚志钧．神农本草经校注［M］．北京:学苑出版社，:．
［3］梁·陶弘景．名医别录［M］．北京:中国中医药出版社，:83．
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［5］张璐．千金方衍义［M］．北京:中国中医药出版社，:13－17．
［6］魏淑敏，魏曙亚．浅淡孙思邈《千金》两方在妇科上的贡献［J］．陕
西中医，，23(12):－．
［7］王兴远．浅议孙思邈妇科学术思想［J］．泸州医学院学报，，25
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［8］李恩庆，陈孝银，郑仕富．《备急千金要方》求子篇方证探要［J］．陕西中医，，26(7):－．
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