复发性自然流产夫妇的病因分析
目的：探讨复发性自然流产（ＲＳＡ）的相关病因。方法：选择２０１４年１２月至２０１５年１１月于医院生殖内分泌科和遗传优生科就诊的２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇的临床病历资料为研究对象。根据女方ＲＳＡ发生次数，将这２１２对ＲＳＡ夫妇分为２次ＲＳＡ组（１５７对，３１４例）与≥３次ＲＳＡ组（５５对，１１０例）。收集２１２对ＲＳＡ夫妇的年龄，女方月经史，生育史，流产情况（流产次数、时间及清宫次数），以及双方家族史等基本资料。对ＲＳＡ夫妇双方进行外周血染色体核型分析，女方子宫超声检查、内分泌功能检查、免疫系统功能检查及女方弓形体病，风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒（ＴＯＲＣＨ）血清学定量检测，以及男方精液常规检查等，筛查ＲＳＡ病因。两组ＲＳＡ夫妇的年龄等基本临床资料比较，差异无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。本研究遵循的程序符合医院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准。结果：①本研究２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇中，共计检出染色体异常者为３７例，检出异常率为８．７％（３７／４２４），其中女方染色体异常者为２７例，男方异常者为１０例。女方子宫解剖结构异常者为２３例（１０．８％，２３／２１２），内分泌功能异常者为６０例（２８．２％，６０／２１２），生殖道感染者为１６例（７．５％，１６／２１２），免疫系统功能异常者为４４例（２０．７％，４４／２１２）。男方精液数量或质量异常者为２０例（９．４％，２０／２１２）。本研究２１２对ＲＳＡ夫妇中，７６对（３５．８％，７６／２１２）上述因素均未见异常。部分ＲＳＡ夫妇同时合并上述多种因素异常。②两组ＲＳＡ夫妇染色体异常检出率比较，差异无统计学意义（χ２＝１．４７０，Ｐ＝０．２２５），但≥３次ＲＳＡ组夫妇染色体易位核型检出率（７．３％，８／１１０）显著高于２次ＲＳＡ组（１．６％，５／３１４），二者比较，差异有统计学意义（χ２＝７．０３６，Ｐ＝０．００８）。≥３次ＲＳＡ组女方子宫解剖结构异常检出率（１８．２％，１０／５５）亦显著高于２次ＲＳＡ组（８．３％，１３／１５７），二者比较，差异有统计学意义（χ２＝４．１２９，Ｐ＝０．０４２）。≥３次ＲＳＡ组不明原因ＲＳＡ夫妇所占比例（２１．８％，１２／５５）显著低于２次ＲＳＡ组（４０．８％，６４／１５７），二者比较，差异亦有统计学意义（χ２＝６．３５８，Ｐ＝０．０１２）。两组女方内分泌功能异常、生殖道感染、免疫系统功能异常及男方精液异常检出率比较，差异均无统计意义（Ｐ＞０．０５）。结论ＲＳＡ病因复杂，可由一种或多种因素联合所致，主要表现为内分泌功能异常及免疫系统功能异常。ＲＳＡ患者中不明原因ＲＳＡ所占比例仍较大，有关ＲＳＡ病因筛查手段仍有待进一步提高。
流产，习惯性；病因；染色体障碍；免疫；不明原因
复发性自然流产（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓａｂｏｒｔｉｏｎ，ＲＳＡ）是指与同一性伴侣连续发生≥２次于２０孕周前妊娠物或胎儿丢失（胎儿体重＜５００ｇ）。ＲＳＡ在育龄夫妇中发生率为０．４％～１．０％，占所有妊娠物丢失的１５％～２０％。ＲＳＡ病因复杂，目前已知导致ＲＳＡ的病因包括免疫系统功能异常、生殖道感染、子宫解剖结构异常、染色体异常、内分泌功能异常及环境异常因素等。部分ＲＳＡ患者目前尚未发现明确致病因素，为不明原因ＲＳＡ患者。本研究拟对２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇的致病因素进行分析，为临床防治ＲＳＡ提供参考依据。现将研究结果报道如下。
１资料与方法
１.１研究对象
选择２０１４年１２月至２０１５年１１月于医院生殖内分泌科和遗传优生科就诊的２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇的临床病历资料为研究对象。２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇的年龄为２０～４３岁，平均为（２９．２±４．４）岁；女方发生ＲＳＡ为２～６次，平均为（２．４±０．７）次；继发性ＲＳＡ夫妇为１８对（８．５％），原发性ＲＳＡ夫妇为１９４对（９１．５％）。根据女方ＲＳＡ发生次数，将２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇分为２次ＲＳＡ组（１５７对，３１４例）与≥３次ＲＳＡ组（５５对，１１０例）。本研究纳入标准：女方末次发生ＲＳＡ时间与于本院就诊检查时间间隔３个月以上者，女方均于２０孕周前发生ＲＳＡ。排除标准：近亲婚配者，具有家族性遗传疾病者，凝血功能异常与肝、肾功能不全者，合并风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病、心力衰竭、原发性高血压疾病、全身免疫系统疾病（系统性红斑狼疮等）及恶性肿瘤等疾病者。两组ＲＳＡ夫妇的年龄等基本资料比较，差异无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。本研究遵循的程序符合医院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准。
１.２方法
１.２.１基本资料收集
收集２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇的年龄，女方月经史，生育史，流产情况（流产次数、时间及清宫次数），以及双方家族史等基本资料。
１.２.２复发性自然流产病因筛查
ＲＳＡ夫妇均通过以下实验室检查进行ＲＳＡ病因筛查。①ＲＳＡ夫妇外周血染色体核型分析。②超声检查女方子宫有无畸形或器质性病理改变，疑为宫腔黏连者，进行宫腔镜检查。③女方内分泌功能检查：于月经周期第２～４天检测卵泡生成激素、促黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮与泌乳素６项基础性激素水平，以及检测抗苗勒管激素（ａｎｔｉ－ｍｕｌｌｅｒｉａｎｈｏｒｍｏｎｅ，ＡＭＨ）与基础体温（ｂａｓａｌｂｏｄｙｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ，ＢＢＴ）；超声监测女方排卵情况，检测女方黄体中期血清孕酮水平；女方甲状腺功能检查。④女方进行弓形体病，风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒（ＴＯＲＣＨ）血清学定量检测，阴道分泌物衣原体与支原体检查。⑤女方免疫系统功能检查，包括外周血抗心磷脂抗体（ａｎｔｉ－ｃａｒｄｉｏｌｉｐｉｎａｎｔｉｂｏｄｙ，ＡＣＬ），抗精子抗体（ａｎｔｉ－ｓｐｅｒｍａｎｔｉｂｏｄｙ，ＡＳＡｂ），抗子宫内膜抗体（ａｎｔｉ－ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌａｎｔｉｂｏｄｙ，ＥＭＡｂ），抗核抗体（ａｎｔｉ－ｎｕｃｌｅａｒａｎｔｉｂｏｄｙ，ＡＮＡ），甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体（ｔｈｙｒｏｉｄｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ／ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｎｔｉｂｏｄｙ，ＴＰＯ／ＴｇＡｂ），以及人类白细胞抗原（ｈｕｍａｎｌｅｕｋｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎ，ＨＬＡ）等。⑥男方精液常规检查。
１.３统计学分析方法
采用Ｓｓｉｚｅ软件对满足本研究统计检验的最小样本量进行估算。本研究数据采用ＭｉｃｒｏｓｏｆｔＯｆｆｉｃｅＥｘｃｅｌ２００７软件进行处理，采用ＳＰＳＳ２１．０统计学软件进行统计学分析。计数资料采用率（％）表示，两组计数资料比较采用χ２检验。以Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
２结果
２.１复发性自然流产夫妇外周血染色体核型检测结果
本研究２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇共计检出染色体异常者为３７例，检出异常率为８．７％（３７／４２４）。其中，女方染色体检出异常率为６．４％（２７／４２４），包括染色体平衡易位者为９例，染色体罗伯逊易位者为３例，嵌合型染色体者为２例，标记染色体增加者为１例，染色体短臂缺失者为１例，以及染色体多态性为１１例（９号染色体臂间倒位者为７例，染色体次缢痕增加者为２例，染色体随体增加者为２例）。男方染色体检出异常率为２．３％（１０／４２４），包括染色体平衡易位者为１例，嵌合型染色体者为１例，染色体长臂缺失者为２例，染色体单倍体为１例，以及染色体多态性为５例（９号染色体臂间倒位者为３例，染色体次缢痕增加者为２例）。本研究２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇中，ＲＳＡ夫妇男方与女方染色体多态性比为５∶１１。
２.２复发性自然流产夫妇中女方内分泌功能检查结果
本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇中，女方内分泌功能异常者为６０例，检出异常率为２８．３％（６０／２１２）。其中，黄体功能不全（黄体期＜１１ｄ、黄体中期血清孕酮水平＜１０ｎｇ／Ｌ）者为１３例，１例因畸胎瘤剥除术后一侧卵巢萎缩，另一侧卵巢功能减退，导致黄体功能不全。高泌乳素血症为３例，多囊卵巢综合征（ｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃｏｖａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＣＯＳ）为１４例，甲状腺功能减退症为８例，亚临床甲状腺功能减退者为２６例，甲状腺功能亢进者为１例，合并２型糖尿病者为１例。
２.３复发性自然流产夫中妇女方免疫系统功能检查结果
本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇中，女方免疫系统功能异常者为４４例，检出异常率为２０．７％（４４／２１２）。其中，ＴＰＯ／ＴｇＡｂ阳性者为２６例，ＡＣＬ阳性者为１４例，ＥＭＡｂ阳性者为１２例，ＡＳＡｂ阳性者为６例，ＡＮＡ阳性者为４例，１例患自身免疫性溃疡性结肠炎。１０８例ＲＳＡ女方患者接受ＨＬＡ检测的结果显示，９例（８．３％）为ＨＬＡ阳性，ＨＬＡ阴性率达９１．７％（９９／１０８）。
２.４复发性自然流产夫中妇女方子宫超声检查结果
本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇中，女方子宫解剖结构异常者为２３例，检出异常率为１０．８％（２３／２１２）。其中，子宫肌瘤为８例，子宫内膜息肉为３例，子宫内膜异位症为４例，纵隔子宫者为６例，宫腔黏连者为１２例，双宫颈者为１例，残角、单角子宫者为１例。
２.５复发性自然流产夫妇中女方生殖道感染检查结果
本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇中，女方生殖道感染者为１６例，感染率为７．５％（１６／２１２）。其中，支原体感染者为１２例，ＲＵＶ感染者为１例，ＨＳＶ感染者为３例，ＨＳＶＩｇＭ假阳性者为１８例，假阳性率为８．５％（１８／２１２）。
２.６复发性自然流产夫妇中男方精液常规检查结果
本研究２１２对ＲＡＳ夫妇中，男方精液异常者为２０例，异常率９．４％（２０／２１２）。其中，畸形精子症为１０例，弱精症为６例，少精症为４例。
２.７不明原因复发性自然流产
本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇中，７６对（３５．８％）ＲＳＡ夫妇上述检查结果均为正常，未检出明确致病因素。
２.８两组夫妇复发性自然流产病因检出率比较
两组ＲＳＡ夫妇染色体异常率比较，差异无统计学意义（χ２＝１．４７０，Ｐ＝０．２２５），但≥３次ＲＳＡ组夫妇染色体易位核型检出率较２次ＲＳＡ组显著升高，二者比较，差异有统计学意义（χ２＝７．０３６，Ｐ＝０．００８）。≥３次ＲＳＡ组女方子宫解剖结构异常检出率显著高于与２次ＲＳＡ组，二者比较，差异亦有统计学意义（χ２＝４．１２９，Ｐ＝０．０４２）。≥３次ＲＳＡ组不明原因ＲＳＡ夫妇所占比例显著低于２次ＲＳＡ组，二者比较，差异亦有统计学意义（χ２＝６．３５８，Ｐ＝０．０１２）。两组女方内分泌功能异常、生殖道感染、免疫系统功能异常及男方精液异常检出率比较，差异均无统计意义（Ｐ＞０．０５）。两组夫妇ＲＳＡ病因检出率比较，见表１。
３讨论
３.１染色体异常
染色体异常包括染色体易位、嵌合体、缺失及染色体多态性（染色体次缢痕增加、臂间到位，随体增加或减少等）。本研究结果显示，２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇染色体异常率为８．７％（３７／４２４），与陈美佳等研究一致。本研究ＲＳＡ夫妇染色体异常中，染色体易位核型（染色体平衡易位与罗伯逊易位）所占比例最高，为３５．１％（１３／３７），染色体易位核型男女比为１︰１２。夫妇任何一方为非同源罗伯逊易位携带者，生育染色体正常核型儿的几率为１／６，任何一方为相互易位携带者，生育染色体正常核型儿的几率为１／１８。越来越多研究结果认为，染色体多态性与ＲＳＡ关系密切。Ａｋｂａ爧等研究ＲＳＡ夫妇染色体异常情况的结果显示，男方染色体多态性检出率约为女方的２倍（１１．３％比５．４％）。而本研究结果显示，ＲＳＡ夫妇中，女方染色体多态性检出率为男方的２．２倍（１１∶５），这可能与本研究ＲＳＡ夫妇中女方９号染色体臂间倒位检出率较高有关，而９号染色体ｐｔｅｒ－ｑ１２节段存在松弛素基因，松弛素不仅与妊娠有关，在调节胎儿发育中亦起着重要作用。本研究２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇染色体多态性中，９号染色体臂间倒位最为常见，共计１０例（２．４％，１０／４２４）。染色体多态性可能通过影响同源染色体配对、细胞有丝和减数分裂，导致细胞减数分裂过程中异常配子和胚胎非整倍体形成，进而导致流产、死胎等不良妊娠结局。本研究２次ＲＳＡ组与≥３次ＲＳＡ组夫妇染色体异常检出率比较，差异无统计学意义（χ２＝１．４７０，Ｐ＝０．２２５），但≥３次ＲＳＡ组夫妇染色体易位核型检出率较２次ＲＳＡ组显著升高，二者比较，差异有统计学意义（７．３％比１．６％，χ２＝７．０３６，Ｐ＝０．００８），提示女方ＲＳＡ发生次数越多，夫妇双方染色体异常检出率可能越高。
３.２内分泌功能异常
本研究结果表明，２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇中女方内分泌功能异常率为２８．３％（６０／２１２），包括１４例ＰＣＯＳ患者。ＰＣＯＳ患者的典型临床特征为排卵障碍、高雄激素血症、高胰岛素血症、胰岛素抵抗及高同型半胱氨酸，易引起血糖、血脂等代谢障碍。文献报道，约４０％ＰＣＯＳ患者会发生自然流产。本研究２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇中，女方≥３５岁者为１５例，其中黄体功能不全者为１３例。高龄（≥３５岁）妇女因卵巢储备功能下降（超声检查结果示窦卵泡数目＜５个、早卵泡期ＦＳＨ水平＞１０Ｕ／Ｌ，ＡＭＨ水平＜１．１２ｎｇ／Ｌ），卵泡质量和数量下降，导致黄体功能不全和染色体异常率增加，进而ＲＳＡ发生率亦增加。本研究中１例ＲＳＡ女方患者因畸胎瘤剥除术后一侧卵巢萎缩，另一侧卵巢功能减退，导致黄体功能不全。高泌乳素血症可抑制下丘脑－垂体－性腺轴功能，影响卵泡发育、排卵，从而导致黄体功能不全。本研究２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇女方内分泌功能异常中，亚临床甲状腺功能减退最多，为２６例，而妊娠期甲状腺功能异常可导致子痫前期、ＲＳＡ及死胎等风险增加。内分泌功能异常导致的ＲＳＡ，经过及时有效治疗后，患者预后较好，妊娠成功率可达９０％以上。
３.３免疫系统功能异常
近年，临床对免疫系统功能异常导致的ＲＳＡ越来越受到重视。本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇
中，女方免疫系统功能异常者为４４例，检出异常率为２０．７％（４４／２１２），其中，ＴＰＯ／ＴｇＡｂ阳性在免疫系统功能异常者中所占比例最高，为５９．１％（２６／４４）。４０％甲状腺自身免疫性疾病患者体内毒性自然杀伤细胞数量增加，并且毒性较高，可影响子宫对母胎免疫耐受的维持，与不孕及ＲＳＡ相关。Ｍｅｈｒａｎ等研究报道，合并甲状腺自身免疫疾病的ＲＳＡ患者中，ＴＰＯ抗体阳性率较高，为１７％～３３％，其流产率较健康高龄女性增加约３倍。本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇中，女方ＡＣＬ阳性者为１４例，占免疫系统功能异常的３１．８％（１４／４４）。ＡＣＬ导致ＲＳＡ的机制可能为，ＡＣＬ通过影响合体滋养层细胞形成，导致胚胎发育不良。ＡＣＬ还可通过促进微血栓形成，导致胎盘供血不足，既而诱发ＲＳＡ。ＡＳＡｂ和ＥＭＡｂ可通过激活补体，产生炎症反应及免疫攻击，进而干扰受精卵发育，导致早期流产。ＨＬＡ可参与母胎界面的免疫活化和耐受平衡调控，ＨＬＡ－Ｇ通过与多种免疫细胞互相作用，减弱免疫反应，并在免疫耐受中发挥作用，对胚胎及胎儿的生长发育起着至关重要的作用。本研究２１２对（４２４例）ＲＳＡ夫妇中，１０８例ＲＳＡ女方患者接受ＨＬＡ检测的结果显示，ＨＬＡ阴性率达９１．７％（９９／１０８）。对于ＨＬＡ阴性ＲＳＡ患者是否接受淋巴免疫治疗，目前尚存争议。
３.４生殖道感染
约４％ＲＳＡ是由生殖道感染所致。生殖道感染病原体包括衣原体、支原体、弓形体病与风疹、巨细胞及单纯病疹病毒等，此类病原体可经生殖道上行感染或血行感染导致ＲＳＡ。本研究２１２对（４２４例）
ＲＡＳ夫妇中，女方生殖道感染者为１６例，感染率为７．５％（１６／２１２），以支原体感染率最高，ＨＳＶＩｇＭ假阳性率亦较高，为８．５％（１８／２１２）。目前，生殖道感染病原体导致ＲＳＡ的发病机制尚未明确，生殖道感染与ＲＳＡ的相关性亦缺乏证据支持。
３.５子宫解剖结构异常
本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇中，女方子宫解剖结构异常者为２３例，异常率为１０．８％（２３／２１２）。子宫纵隔、子宫内膜息肉及子宫肌瘤等，可通过改变宫腔正常结构和局部环境，使胚胎着床面积和子宫内膜血流减少、血流阻力增加，进而影响胚胎着床及胎儿生长发育。子宫腺肌症可通过释放炎症介质，刺激胚胎局部，以及通过产生前列腺素刺激子宫收缩，从而导致流产。多次人工流产亦可导致子宫内膜基质受损，失去再生能力，导致子宫内膜黏连或纤维化（严重者称为Ａｓｈｅｒｍａｎ综合征）、子宫内膜对卵巢激素刺激不敏感、子宫内膜增殖和分泌不良，以及胚胎种植及发育受限等，进而导致ＲＳＡ。
３.６男性精液异常
胚胎的５０％染色体由精子提供，本研究２１２对（４２４例）ＲＡＳ夫妇中，男方精液异常者为２０例，其中畸形精子症为１０例，弱精症为６例，少精症为４例。研究报道，少精症、弱精症和畸形精子症患者非整倍体精子发生率增加［２２－２３］。Ｆｅｓ′ｋｏｖ等研究表明，少精症患者非整倍体精子发生率较弱精症与畸形精子症患者更高。Ｍｅｈｄｉ等报道，严重畸形精子症（异常精子率＞８０％）非整倍体精子发生率增加，特别是大头精子发生率更高。不同精子畸形类型对胚胎染色体非整倍体形成及ＲＳＡ发生的影响，仍有待进一步深入研究证实。
３.７不明原因
本研究中不明原因ＲＳＡ夫妇所占比例为３５．８％（７６／２１２），由于目前检测手段有限，尚未明确其具体致病因素，可能为环境异常、相关分子水平（基因多态性等）异常、精神紧张、亚临床感染因素及其他免疫因素等所致。
综上所述，ＲＳＡ病因复杂，可能为一种或多种因素联合所致。目前，由于ＲＳＡ病因筛查手段有限，仍存在部分不明原因ＲＳＡ。对于染色体平衡易位ＲＳＡ患者，应积极寻求体外受精－胚胎移植（ｉｎｖｉｔｒｏｆｅｒｔｉｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｅｍｂｒｙｏｔｒａｎｓｆｅｒ，ＩＶＦ）助孕；对于子宫解剖结构异常导致ＲＳＡ的患者，应及时考虑手术治疗；内分泌功能异常或生殖道感染导致ＲＳＡ的患者，经相应治疗后，预后较好，妊娠成功率较高；由于免疫系统功能异常导致的ＲＳＡ，为目前本领域研究热点之一，但ＲＳＡ发病的免疫机制复杂，迄今尚未明确，尚需进一步深入研究证实。
参考文献(略)
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