甲减与女性生殖功能
生殖是人类得以繁衍与进化的一项基本过程，它包含了一系列时空特异性的分子、细胞和内分泌水平的事件。在成熟卵泡排出之前，卵细胞的发育需要一个适宜的内分泌环境，包括正常的甲状腺激素水平。决定子宫是否适合胎盘植入与继之的胚胎发育的主要因素是孕酮、雌激素和免疫系统。因此，不孕与生殖能力降低大抵可以归因于内分泌和(或)免疫系统的功能异常。甲状腺激素会影响性激素的分泌及其生理作用的发挥，从而直接影响卵巢和女性生殖功能。甲减的妇女往往更容易发生不孕和不育。
①甲减对性腺功能的影响：育龄女性甲减发病率为2～5％，而且起病隐匿。当甲减症状尚未表现时，性激素的代谢已经受到影响，从而影响女性生殖功能。
甲减主要从以下几个方面影响下丘脑-垂体-卵巢轴：A.引起黄体功能不足(全)。B.引起雌激素外周代谢改变。表现为黄体功能不足、不排卵、子宫内膜持续增殖状态等异常；有排卵患者的受孕率下降，流产率增高。
②甲减与女性月经：在育龄期的女性中，甲减可能导致行经时间和出血量的改变，包括月经周期延长、月经过少，闭经、月经频繁和大量出血。甲减女性月经紊乱的发生率大概是正常女性的3倍，血TSH升高的幅度越高，月经异常的程度越严重。
婴儿时期患有甲减对其生殖系统发育影响不大。但是，未经治疗的青春期甲减患者可以导致性发育迟缓，其中包括初潮时间的推迟和乳房发育、阴毛出现等第二性征的缺陷。
严重甲减女性的最常见症状是性欲低下和排卵功能障碍，甲减长期得不到有效治疗往往会导致高泌乳素血症而加重排卵功能障碍。当垂体泌乳素升高时可影响孕酮的分泌水平，还可以导致月经周期延长和闭经。给患者补充适量的甲状腺素后泌乳素水平和排卵功能逐渐恢复，但后者往往需要3～6个月时间。亚临床甲减引起的月经紊乱和女性不育，特别是那些黄体酮水平不稳定的女性，其临床意义要比以往认为的重要得多。所以，对患有月经失调或不孕症的女性在进行治疗之前，必须行甲状腺功能测定。这些女性医院排除“甲减”或“亚临床甲减”。
③甲减与不孕不育：不孕是指夫妻性生活频率正常，没有避孕，长期生活在一起超过1年（过去为2年）女方没有怀孕或者以前曾经怀孕，后来不能怀孕了。前者称为原发不孕，后者为继发不孕。不育是指女性可以怀孕，但会因胎儿停育、流产、早产等原因不能正常产出宝宝。女方身体健康，男性不能使女方怀孕者也称为不育。流产是指发生在怀孕28周以前的胎儿丢失，早产则是指发生在怀孕37周以前的生产。目前，有人提出怀孕39周以前生产为早产。
甲减可引起不孕。调查显示，中、重度甲减妇女原发性不孕率分别达到10％和27.3％；继发性不孕率分别为72.7％和90％。这些女性中排卵障碍的发生率达69％，是造成不孕的主要原因。亚临床甲减是不育女性无法解释的重要原因，也是导致不孕的一个独立因素。轻微（亚临床）甲减的女性可以有排卵和妊娠，但这些孕妇容易发生流产，死胎或者早产。血TSH大于4.5mIU/L时不孕状态平均持续时间(3.8年)明显长于甲功正常者(2.6年)。4％的不孕症初诊妇女有血TSH的升高(5.5mIU/L)，而伴有排卵功能障碍的不孕女性具有最高的血TSH异常升高比例(6.3％)。不孕女性的轻微甲减患病率约为5％～15％，且大多数患轻微甲减者伴有排卵功能障碍。
在FSH作用下，卵泡颗粒细胞获得LH和hCG受体，而甲状腺激素可以调节LH和hCG受体的功能，直接刺激颗粒细胞合成孕酮。因此，甲减孕妇往往在孕早期出现孕酮水平低下和/或hCG不能正常翻倍的情况，进而导致胎儿停育。血TSH水平异常升高的孕妇更易发生流产，而且不需要自身免疫异常（心磷脂抗体阳性等）的参与。
④甲状腺功能异常与性激素水平：卵母细胞合成雌激素需要合适的甲状腺激素水平，T3通过影响FSH和LH水平而间接实现对卵母细胞合成雌激素的调节作用。甲减还可以促进垂体合成PRL，高PRL血症在女性甲减组中更多见，这是女性甲减患者月经紊乱、溢乳、闭经、不孕、不育的另一重要原因。
甲减女性的FSH和PRL比正常人高，E2比正常人低，而E2是女性体内生物活性最强的雌激素。甲减患者代谢低下，子宫内膜生长不全，导致月经量减少甚至闭经。给予甲减患者L-T4治疗后，患者甲功恢复正常，继而LH水平恢复正常，月经紊乱得以纠正，自然受孕机率增加。因此，排卵功能障碍的妇女应当筛查甲状腺疾病。
⑤甲减与黄体功能不全：黄体功能不全（LPD）是指排卵后黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩致使子宫内膜发育延迟，主要特征是内膜发育与孕卵发育不同步，是不孕或流产的重要原因。目前认为卵泡发育不良与黄体功能不全关系密切。
LPD的病因多样，卵巢功能下降可能是主要原因。人卵母细胞内存在甲状腺激素受体，说明卵巢也受甲状腺激素调控。严重的甲减往往会引起排卵功能障碍。因为，甲减时促甲状腺激素释放激素(TRH)合成增加可引起高泌乳素(PRL)血症和促性腺激素释放激素(GnRH)分泌节律的改变，继之导致LH排卵峰延迟和LPD。研究发现，LPD与甲减或轻微甲减关系密切，患者血清TSH升高（＞2.5mIU/L）的比例明显大于黄体功能正常的妇女。
甲减合并LPD者，服用L-T4后多数患者可恢复排卵并受孕。不能恢复排卵的可采用促排卵治疗，受孕后要行黄体支持，预防流产。我们观察到，甲减病人服用L-T4后，当血清TSH水平降到1.0左右时，血清FSH水平明显下降，LH水平明显升高，FSH/LH比值趋于正常，随之而来的就是排卵功能恢复正常和受孕率的提高。
总之，由于女性甲减与LPD存在着潜在的密切联系，建议临床上对LPD患者常规筛查甲状腺功能。
⑥甲减与卵巢储备功能下降：卵巢储备功能（OR）是指卵巢中的卵泡生长、发育、形成可受精卵子的能力。因此，生殖功能的衰退表现为卵巢中的卵母细胞的质量和数量下降，就是卵巢储备功能下降（DOR）的本质。DOR初期临床表现并不特异，即卵巢老化的最早期临床表现主要是经期缩短，继而出现经期不规则、经期延长等绝经过渡期（围绝经期）表现。DOR病因尚不明确，初步认为心理因素、长期熬夜、环境污染、感染因素、月经不规律史、初潮早、不良生活习惯、遗传及卵巢手术和人为取卵均与之密切相关。其实，临床观察发现，卵巢功能早衰也与黄体功能不全一样，都与甲减关系密切，可惜很难找到甲减与DOR关系的研究结果。
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